Резюме
Ризик бактеріальної коінфекції при грипозній пневмонії залежить від таких аспектів як: вік, фактори ризику, методи обстеження, характер виникнення випадку грипу – спорадичний чи під час пандемій.
Виникнення пневмонії у хворого грипом під час пандемії є основним фактором ризику грипозно-бактеріальної коінфекції. Відповідно, потребує додавання емпіричної антимікробної терапії.
Збудниками у хворих без суттєвої коморбідності є переважно пневмококи, стафілококи, стрептококи, причому відмічається високий процент резистентності до антимікробних препаратів, які рекомендовані в протоколах при негоспітальних пневмоніях. Роль грамнегативної флори та стафілокока зростає при коморбідностях, особливо ХОЗЛ.
В той же час, пневмонія у хворого із спорадичним випадком грипу на початку захворювання з високою долею вірогідності є вірусною, а у хворих без суттєвої коморбідності не потребує призначення антимікробних засобів.
В дослідженнях вірусно-бактеріальна коінфекція при грипозній пневмонії зустрічається з дуже великою варіабельністю від 2 до 65 % (96).
В дослідженні (98) було показано, що частота грипозно-бактеріальної коінфекції складає 0,5 % у молодих та 2,5 % у літніх хворих.
В дослідженні, проведеному в Іспанії (2 госпіталі в Мадриді, ретроспективне дослідження з 2009 по 2016 роки поза пандемією свиного грипу), частота вірусно-бактеріальної коінфекції при пневмонії склала всього 5 % (з них 80 % бактеріальна коінфекція з вірусом грипу А). Домінуючим збудником був пневмокок, стафілокок зустрічався у 7 % всіх бактеріально-вірусних коінфекцій, а грамнегативних бактерій при вірусно-бактеріальних коінфекціях не було (97).
В дослідженні, проведеному в США, вища частота — 10,3 % бактеріальних коінфекцій при грипозній пневмонії (104).
Хоча в швейцарському дослідженні, проведеному з 2010 по 2020 роки, коли не було пандемій грипу, частота вірусно-бактеріальних коінфекцій при грипі складає 27 %. Навіть після виключення хворих із наявністю пневмококу в назофарингальній культурі в титрі вище 103, усе одно іншими методами було підтверджено бактеріально-грипозну коінфекцію у 24 %. В цьому ж досліженні бактеріальна коінфекція із SARS-CoV-2 тими ж методами була виявлена у 4 %. Тобто методи для виявлення коінфекції досить достовірні. Можливо, на результати вплинули вік пацієнтів та коморбідності (100).
Звісно, дослідження досить гетерогенні по хворим, та їх коморбідностям. Чим більше факторів ризику, тим більше ризик грипозно-бактеріальної коінфекції (99).
Загалом, більше даних за те, що поза періодами епідемій грипу частота вірусно-бактеріальної коінфекції досить низька і зустрічається у кількох відсотків пацієнтів.
Але під час пандемій грипу картина змінюється і частота виявлення бактеріальної коінфекції, хоч і варіює від країни до країни, але суттєва різниця між дослідженнями втрачається. Також немає досліджень з низкою частотою виявлення грипозно-бактеріальних коінфекцій при пневмоніях. При пандемії 2009 року частота бактеріальної коінфекції в дослідженнях варіює в діапазоні 19-34 %, в залежності від країни та частини світу (99). В Канаді – 32,1 % (101) в Австралії та Новій Зеландії — 20,3 % (102). В США під час пандемії 2009 року в одному з досліджень грипозно-бактеріальна коінфекція у 29 % (103), а в іншому дослідженні знайдено 30 % бактеріальних коінфекцій (99). Ще в одному дослідженні клінічна підозра на бактеріальні коінфекції була у 33 % пацієнтів, а 2/3 із них, тобто 22 % від загальної кількості, мали позитивні бактеріальні культури (99).
У вищенаведених дослідженнях (99, 101, 102, 103) серед збудників переважали Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes. У випадку бактеріально-вірусної коінфекції при грипі в різних країнах серед бактеріальних збудників домінують S. aureus або Streptococcus pneumoniae. (99, 101, 102, 103). В США з цієї трійці домінував S. aureus — 45 %, більше половини якого MRSA. Можливо це пов’язано із вакцинацією від пневмококу. Але в одному із досліджень в США серед пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії були наступні збудники: S. aureus — 39 %, Pseudomonas spр. – 16 % , S. pneumoniae 8 %, Haemophilus influenzae — 7 % та S. pyogenes — 4 %. Половина стафілококів була MRSA, а щодо тих, в кого була виділена синьогнійна паличка, 87 % із них мали ХОЗЛ та багато хто навіть постійну трахеостому (99). Це специфічна група пацієнтів із попередньою колонізацією Pseudomonas spр. Тому досвід цього дослідження бажано враховувати при плануванні лікування.
Також слід зауважити, що в якості ускладнення грипу, окрім вірусно-бактеріальної коінфекції, при грипозній пневмонії можуть виникати інші бактеріальні інфекції (синусит, менінгіт, отит), а також ураження вірусом грипу центральної нервової системи, серцево-судинної системи, нирок. Також можливі гострі серцево-судинні стани та емболії. Все це вимагає інколи складної диференційної діагностики (105).
Автор статті: Дмитро Михайленко, лікар-терапевт із більш ніж 20-річним досвідом застосування протимікробних препаратів та спеціалізацією в області інфекційних хвороб, член BSAC (The British Society for Antimicrobial Chemotherapy), ESCMID (The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).