Коментар до актуальних рекомендацій IDSA по лікуванню негоспітальної пневмонії

Коментар стосується застосування амоксицилін/клавуланата з/без макролідами при бактеріальній негоспітальній пневмонії, що розвинулась на фоні ХОЗЛ.

У хворих з коморбідністю, в тому числі і з ХОЗЛ, для амбулаторного ведення неважкої НГП протокол IDSA рекомендує комбінацію бета-лактам+макролід. З бета-лактамів рекомендується в першу чергу амоксицилін/клавуланат. Додання макроліду (77), рекомендується для охоплення типової бактеріальної флори та внутрішньоклітинних збудників.

Особливості мікробіології збудників бактеріальної пневмонії на фоні ХОЗЛ

Бактеріальні негоспітальні пневмонії при ХОЗЛ викликаються переважно тими самими збудниками, що і у хворих без коморбідності. Основні збудники пневмокок, гемофільна паличка, мораксела. Суттєво менш частими є ентеробактерії, переважно клебсієла та кишкова паличка, грамнегативні неферментуючі бактерії, стафілокок, внутрішньоклітинні збудники.

На відміну від хворих без фонових захворювань у хворих із ХОЗЛ частота, з якою зустрічаються ці збудники, є іншою. Знижується роль пневмококу та підвищується частота гемофільної палички, мораксели та грамнегативних бацил і стафілокока.

Хоча роль пневмококів і зменшується, але якщо збудником є пневмокок , то вірогідність зниженої чутливості чи резистентності до пеніциліну підвищується. Сприяють цьому більш часті госпіталізації таких хворих та використання ними антибіотиків з приводу різних нозологій. Особливо резистентність пневмококу зростає у країнах, де широко не використовують вакцинацію проти пневмококу, як наприклад в Україні.

Пневмококи із зниженою чутливістю відповідно потребують більш високих доз амоксициліну. Роль внутрішньоклітинних збудників загалом незначна при неважких пневмоніях у хворих без ХОЗЛ, а при наявності ХОЗЛ вона не вища, а можливо й менша.

В якості базового бета-лактаму у лікуванні нетяжких бактеріальних негоспітальних пневмоній при ХОЗЛ в протоколі IDSA пропонується пероральний А/КК (з доданням макроліду чи доксицикліну).

Розглянемо А/КК в якості базового препарату у цієї категорії хворих

З одного боку, привабливість А/КК зумовлена тим, що спектр його дії включає основних бактеріальних збудників, а використання А/КК не створює серйозного селекційного тиску на розвиток резистентності в популяції.

З іншого боку, він не є оптимальним препаратом для пацієнтів із ХОЗЛ та нетяжкою НГП. В першу чергу це повʼязано з тим, що він погано проникає у секрет бронхів, а також з точки зору мікробіологічного спектру і активності проти очікуваних збудників.

У багатьох таких пацієнтів амоксицилін, а тим паче клавуланат, в недостатній мірі проникає у бронхіальний секрет при ХОЗЛ, в звʼязку з чим амоксицилін/клавуланату має меншу ефективність (61), (62). Крім того, як було вказано вище, в якості збудників частіше виявляють ентеробактерії та гемофільну паличку (в порівнянні з хворими без коморбідності).

Також потрібно враховувати:

  • наявність інокулюм-ефекту до А/КК у гемофільної палички (60), (71).
  • при ХОЗЛ, внаслідок більш частого застосування антимікробних засобів та перебування в лікарняних закладах, відмічається збільшення частоти пневмококу та збільшення МІК пеніцилінів до нього.

Тому емпірична терапія потребує застосування більш високих доз амоксициліну, особливо враховуючи його недостатні концентрації у бронхіальному дереві у цієї категорії хворих. Резистентність гемофільної палички та мораксели вимагають використання для емпіричної терапії не чистого амоксициліну, а А/КК або цефалоспоринів, стійких до гідролізу бета-лактамазами цих збудників.

Через менший вплив на популяційну резистентність перевагу надають А/КК.

Але при використанні А/КК виникають складнощі з лікуванням інфекцій, викликаних пневмококами, для яких характерні підвищені МІК пеніциліну, оскільки наявність клавуланату у цій фіксованій комбінації накладає серйозні обмеження на підвищення дози. Доза клавуланату при парентеральному введенні не повинна перевищувати 600 мг/доба (в Австралії дозволено 800 мг/доба), а при пероральному застосуванні жоден з виробників не рекомендує в інструкції режим, що містить більш ніж 375 мг/доба.

Ці мікробіологічні та фармакокінетичні фактори й зумовлюють неоптимальність перорального, а часто і парентерального, А/КК при пневмоніях у хворих із ХОЗЛ.

Комбінація пероральний бета-лактам+макролід, звісно, не позбавлена всіх перерахованих вище недоліків, крім того, ще й виникають питання можливого антагонізму комбінації бета-лактам+макролід, особливо проти пневмококу, нівелювання макролідами бактерицидного ефекту амоксициліну та ризики побічних кардіоефектів макролідів.

Зрозуміло, що потенційна дія макролідів на внутрішньоклітинні збудники не компенсує ці недоліки. Крім того, в загальному не продемонстровані достовірні переваги комбінованої терапії перед монотерапією бета-лактамами у пацієнтів із легкими пневмоніями незалежно від коморбідності.

Відносно недоліків комбінації пеніцилінів та макролідів питання детально проаналізоване у попередньому пості:

Пероральні цефалоспорини третього покоління трохи краще по спектру дії для лікування НГП при ХОЗЛ, мають трохи кращу фармакокінетику, але загалом і їх фармакокінетика в дихальній системі при ХОЗЛ залишає бажати кращого. Вірогідність того, що макроліди зменшать чи нівелюють бактерицидний ефект пероральних цефалоспоринів третього покоління теж існує, хоч і дещо менша, ніж антагонізм макролідів з А/КК.

Автор статті: Дмитро Михайленко, лікар-терапевт із більш ніж 20-річним досвідом застосування протимікробних препаратів та спеціалізацією в області інфекційних хвороб, член BSAC (The British Society for Antimicrobial Chemotherapy), ESCMID (The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases). 

Залишити коментар