Добрий день всім читачам блогу. Перепрошую за таку довгу відсутність. Тривалий час був задіяний в лікуванні пацієнтів із полірезистентними госпітальними інфекціями, створенні клінічних протоколів та алгоритмів до системи, що запланована як “робоче місце клінічного фармаколога”. Часу на замітки в блозі академічного типу із детальним аналізом питання та посиланнями не вистачає. Тож спробую вести блог трохи в іншому форматі. За останній рік накопичені деякі спостереження та думки, клінічні випадки. Які і планую в міру можливостей публікувати у блозі.
Перше і основне — профілактика інфекцій і розповсюдження госпітальної флори, перехресного інфікування пацієнтів
Потрібно розуміти, що ніяка раціональна антимікробна терапія не стримує антимікробну резистентність якщо пацієнти інфікуються в лікарні.
Кожна попереджена госпітальна інфекція зменшує використання антимікробних препаратів щонайменше на кілька десятків доз.
Що потрібно робити в сфері раціональної антимікробної терапії, щоб зменшити летальність та сповільнити зростання резистентності
Насправді, щоб не провокувати такий швидкий шлях розвитку резистентності, в свій час потрібно було максимально зменшити використання цефалоспоринів третього покоління – в першу чергу всіма улюбленого цефтріаксону, цефоперазон/сульбактаму. Замість них використовувати, де можливо, цефазолін, цефуроксим, амоксицилін/клавуланат. В лікуванні інфекцій віддавати перевагу цим же препаратам, для досить важких інфекцій використовувати піперацилін/тазобактам (П/Т).
Більшість досліджень показують, що П/Т створює менший ризик щодо селекції БЛРС-продуцентів, порівняно із цефалоспоринам 3-го покоління та фторхінолонами. Більше того, що 10+ років тому П/Т повинен був би стати базовим препаратом в багатьох хірургічних відділеннях та ВРІТ.
Але що ми можемо зробити зараз?
Перше — це максимально скоротити використання цефалоспоринів 3-го покоління, особливо цефтриаксону, цефоперазону, цефоперазон/сульбактаму, цефтазидиму у хірургії. Зараз вони часто використовуються після планових хірургічних втручань, причому, дивним чином, по 2-3-5 діб, без показів.
Також необхідно припинити широке й непотрібне використання левофлоксацину та інших фторхінолонів.
Не лікувати колонізацію.
Використовувати оцінку рівня прокальцитоніну в поєднанні із клінікою для вчасної відміни антибіотиків.
В терапії позалікарняних інфекцій шкіри і м’яких тканин уникати цефтриаксону, фторхінолонів, та використовувати цефазолін, якщо ризик MRSA – то ванкоміцин, а при чутливості кліндаміцин.
Друге — зменшувати використання меропенему як базового препарату. Меропенем або комбінація захищених цефалоспоринів з аміноглікозидами давно стали базовими в хірургічних відділеннях чи у ВРІТ для біль-менш важких хворих. Часто такий підхід є протилежним принципам раціональної антимікробної терапії.
Третє — всі комбінації із сульбактамом резервувати для терапії ацинетобактера.
Безумовно, деяким хворим потрібні карбапенеми та нерідко бувають і карбапенемрезистентні збудники. При наявному рівні резистентності потрібна якісна мікробіологічна діагностика. Вона дозволить виявляти хворих, в яких замість карбапенемів можуть бути використані інші препарати. В певних випадках (не завжди!) проти AmpC-продуцентів можна використати цефепім, а проти БЛРС-продукуючих ентеробактерій є ситуації, коли можна використати піперацилін/тазобактам.
У випадку ж, коли потрібно використати карбапенеми, потрібно в усіх можливих випадках надавати перевагу ертапенему. Меропенем (звісно, при чутливості до нього) у якості базового препарату може використовуватись лише при виявлені неферментуючої грамнегативної флори резистентної до цефепіму, цефтазидиму, чи при резистентності ентеробактерій до ертапенему.
На жаль, через зростання кількості карбапенемрезистентних штамів серед грамнегативної флори описаний підхід можливий далеко не у всіх хворих.
Автор статті: Дмитро Михайленко, лікар-терапевт із більш ніж 20-річним досвідом застосування протимікробних препаратів та спеціалізацією в області інфекційних хвороб, член BSAC (The British Society for Antimicrobial Chemotherapy), ESCMID (The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).