Керівництво з клінічної практики лікування кандидозу: оновлення від 2016 року, Американське товариство з інфекційних хвороб (діюча редакція)

Автори перекладу та адаптації:
Дмитро Михайленко,
Антон Мимріков

Важливо розуміти, що рекомендації керівництва не завжди можуть враховувати індивідуальні особливості пацієнтів. Вони не призначені для заміни думки (або оцінки) лікаря щодо конкретних пацієнтів або особливих клінічних ситуацій. IDSA вважає, що виконання рекомендацій цього керівництва є добровільним, а остаточне рішення щодо їхнього застосування має бути ухвалене лікарем з урахуванням стану кожного окремого пацієнта.

Ключові слова: кандидемія, інвазивний кандидоз, діагностика мікозів, азоли, ехінокандини

КОРОТКИЙ ЗМІСТ

Передумови

Інвазивна інфекція, спричинена видами Candida, є захворюванням, переважно зв’язаним із розвитком медицини, і загальновизнана як основна причина смертності та числа ускладнень у госпітальних умовах. Існує щонайменше 15 окремих видів Candida, які спричиняють захворювання людини, але > 90 % інвазивних захворювань спричиняються 5 найпоширенішими видами: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis і C. krusei. Кожен із цих організмів має унікальний потенціал вірулентності, профіль чутливості до антимікотичних препаратів та епідеміологію, проте загалом серйозні інфекції, спричинені цими організмами, зазвичай називають інвазивним кандидозом. Інфекції слизових оболонок, спричинені грибами Candida, особливо ті, за яких уражається ротоглотка, стравохід і піхва, не вважаються класичними інвазивними захворюваннями, але їх включено до цих рекомендацій. З часу останньої редакції цих рекомендацій у 2009 році [1] з’явилися нові дані, що стосуються діагностики, профілактики та лікування підтвердженого або передбачуваного інвазивного кандидозу, що призвело до значних змін у наших рекомендаціях щодо лікування.

Нижче наведені переглянуті рекомендації з лікування кандидозу від 2016 року. У зв’язку з тим, що цей посібник стосується і педіатрії, він був розглянутий і схвалений Американською академією педіатрії (AAP) і Товариством дитячих інфекційних захворювань (PIDS). Ці рекомендації також схвалені Дослідницькою групою з мікозів (MSG). Група слідувала підходу щодо розроблення керівництв, що був прийнятий Американським товариством з інфекційних хвороб (IDSA), які включають у себе систематичний метод оцінювання якості доказів (дуже низька, низька, середня і висока) і сили рекомендації (слабка або сильна) [2] (рисунок 1) [3]. Рекомендації не призначені для заміни клінічних рішень при лікуванні окремих пацієнтів. Детальний опис методів, обґрунтування та узагальнення фактичних даних, що підтверджують кожну рекомендацію, можна знайти в повному тексті керівництва.

I. Які існують підходи до лікування кандидемії у пацієнтів без нейтропенії?

Рекомендації

1. Ехінокандини (каспофунгін: навантажувальна доза 70 мг, потім по 50 мг на добу; мікафунгін: по 100 мг на добу; анідулафунгін: навантажувальна доза 200 мг, потім по 100 мг на добу) рекомендують як початкову терапію (сильна рекомендація; докази високої якості).
2. Флуконазол, внутрішньовенно або перорально, навантажувальна доза 800 мг (12 мг/кг), потім по 400 мг (6 мг/кг) на добу, є прийнятною альтернативою ехінокандинам в якості початкової терапії у окремих пацієнтів, включно з тими, чий стан не є критичним та в яких вважається малоймовірною наявність стійких до флуконазолу видів Candida (сильна рекомендація; докази високої якості).
3. Тестування на чутливість до азолів рекомендується для всіх ізолятів Candida, які виділені з кровоносного русла, а також для інших клінічно значущих. Визначення чутливості до ехінокандинів слід розглянути у пацієнтів, які раніше проходили лікування ехінокандинами, а також у тих, які мають інфекцію C. glabrata або C. parapsilosis (сильна рекомендація; докази низької якості).

4. Перехід від ехінокандину до флуконазолу (зазвичай упродовж 5-7 діб) рекомендований для клінічно стабільних пацієнтів у разі наявності у них штамів, що є чутливими до флуконазолу (наприклад, C. albicans), та тих, що мають негативні повторні гемокультури після початку антимікотичної терапії (сильна рекомендація; докази середньої якості).
5. У разі інфекції, спричиненої C. glabrata, перехід до вищої дози флуконазолу по 800 мг (12 мг/кг) на добу або вориконазолу по 200-300 мг (3-4 мг/кг) двічі на добу слід розглядати тільки для пацієнтів із флуконазол- або вориконазол-чутливими ізолятами (сильна рекомендація; докази низької якості).
6. Ліпідна форма амфотерицину B (AmB) (3-5 мг/кг на добу) є розумною альтернативою, якщо наявна стійкість до інших антимікотичних препаратів, їх непереносимість або обмежена доступність (сильна рекомендація; докази високої якості).
7. Перехід від AmB до флуконазолу рекомендується через 5-7 діб для клінічно стабільних пацієнтів, у яких виділено ізоляти, чутливі до флуконазолу, та у тих, у яких повторні культуральні дослідження на тлі антимікотичної терапії є негативними (сильна рекомендація; докази високої якості).
8. Для пацієнтів із підозрою на інфекцію, спричинену грибами Candida, стійкими до азолів та ехінокандинів, рекомендується використовувати ліпідну форму AmB (3-5 мг/кг на добу) (сильна рекомендація; докази низької якості).
9. Вориконазол по 400 мг (6 мг/кг) двічі на добу перші 2 дози, потім по 200 мг (3 мг/кг) двічі на добу ефективний у разі кандидемії, але має невелику перевагу порівняно з флуконазолом як початкова терапія (сильна рекомендація; докази середньої якості). Вориконазол рекомендується як деескалаційна пероральна терапія для окремих випадків кандидемії, спричиненої C. krusei (сильна рекомендація; докази низької якості).
10. Усім пацієнтам без нейтропенії, які мають кандидемію, слід провести детальне офтальмологічне обстеження при розширеній зіниці, переважно офтальмологом, протягом першого тижня після постановки діагнозу (сильна рекомендація; докази низької якості).
11. Подальші посіви крові слід проводити щодня або через день, щоб встановити момент, коли кандидемія була елімінована (сильна рекомендація; докази низької якості).
12. Рекомендована тривалість терапії при кандидемії без явних дисемінованих ускладнень становить 2 тижні після задокументованої елімінації видів Candida з крові та припинення симптомів, пов’язаних з кандидемією (сильна рекомендація; докази середньої якості).

II. Чи повинні бути зняті центральні венозні катетери у пацієнтів з кандидемією без нейтропенії?

Рекомендація

13. Центральні венозні катетери (ЦВК) повинні бути зняті якомога раніше при виникненні кандидемії, коли передбачається, що вони є джерелом і їх можна безпечно зняти, при цьому рішення щодо зняття катетера має бути розглянуто в індивідуальному порядку для кожного пацієнта (сильна рекомендація; докази середньої якості).

III. Які існують підходи до лікування кандидемії у пацієнтів з нейтропенією?

Рекомендація

14. Ехінокандини (каспофунгін: навантажувальна доза 70 мг, потім по 50 мг на добу; мікафунгін: по 100 мг на добу; анідулафунгін: навантажувальна доза 200 мг, потім по 100 мг на добу) рекомендують як початкову терапію (сильна рекомендація; докази середньої якості).
15. Ліпідна форма AmB, 3-5 мг/кг на добу, є ефективною, але менш привабливою альтернативою через потенційну токсичність (сильна рекомендація; докази середньої якості).
16. Флуконазол, навантажувальна доза 800 мг (12 мг/кг), потім по 400 мг (6 мг/кг) на добу, є альтернативою для пацієнтів, які перебувають у некритичному стані та раніше не отримували терапію азолами (слабка рекомендація; докази низької якості).
17. Флуконазол по 400 мг (6 мг/кг) на добу може бути використаний для деескалаційної терапії під час персистуючої нейтропенії у клінічно стабільних пацієнтів, у яких виявлено чутливі до нього ізоляти та задокументовану елімінацію з крові (слабка рекомендація; докази низької якості).
18. Вориконазол, по 400 мг (6 мг/кг) двічі на добу перші 2 дози, потім по 200-300 мг (3-4 мг/кг) двічі на добу, можна використовувати в ситуаціях, коли потрібно охопити і плісняві гриби (слабка рекомендація; докази низької якості). Вориконазол може також використовуватися як деескалаційна терапія у період нейтропенії у клінічно стабільних пацієнтів, у яких задокументовано елімінацію з крові та виявлено чутливі до вориконазолу ізоляти (слабка рекомендація; докази низької якості).
19. При інфекціях, спричинених C. krusei, рекомендують ехінокандини, ліпідну форму AmB або вориконазол (сильна рекомендація; докази низької якості).
20. Рекомендована мінімальна тривалість терапії при кандидемії без дисемінованих ускладнень становить 2 тижні після задокументованої елімінації Candida з крові, припинення нейтропенії та симптомів, притаманних кандидемії (сильна рекомендація; докази низької якості).
21. Офтальмологічні дані хоріоїдальної та вітреальної інфекції мінімальні, доки зберігається нейтропенія, отже, детальні обстеження очного дна з розширеною зіницею мають бути виконані протягом першого тижня після відновлення кількості нейтрофілів (сильна рекомендація; докази низької якості).
22. У пацієнтів з нейтропенією переважають інші джерела кандидозу, не пов’язані з ЦВК (наприклад, шлунково-кишковий тракт). Видалення катетера слід розглядати в індивідуальному порядку (сильна рекомендація; докази низької якості).
23. Переливання гранулоцитів, попередньо мобілізованих гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором (Г-КСФ) можуть бути розглянуті у випадках персистуючої кандидемії з очікуваною затяжною нейтропенією (слабка рекомендація; докази низької якості).

IV. Які існують підходи до лікування хронічного дисемінованого (гепатолієнального) кандидозу?

Рекомендації

24. Спочатку проводять терапію ліпідною формою AmB, 3-5 мг/кг на добу або ехінокандинами (мікафунгін: по 100 мг на добу; каспофунгін: 70 мг навантажувальна доза, потім по 50 мг на добу; або анідулафунгін: 200 мг навантажувальна доза, потім по 100 мг на добу), протягом кількох тижнів із подальшим переходом на пероральний прийом флуконазолу, по 400 мг (6 мг/кг) на добу, для пацієнтів, у яких малоймовірна наявність резистентних до флуконазолу ізолятів (сильна рекомендація; докази низької якості).
25. Терапія має тривати доти, доки при повторних дослідженнях за допомогою техніки візуалізації не буде підтверджено відсутність уражень, і зазвичай триває кілька місяців. Передчасне припинення антимікотичної терапії може призвести до рецидиву (сильна рекомендація; докази низької якості).
26. Якщо потрібна хіміотерапія або трансплантація гемопоетичних клітин, то її не слід відкладати через наявність хронічного дисемінованого кандидозу, а антимікотичну терапію слід продовжувати протягом усього періоду високого ризику для запобігання рецидиву (сильна рекомендація; докази низької якості).
27. Для пацієнтів із виснажливою персистуючою лихоманкою може бути розглянуто короткострокове (1-2 тижні) застосування нестероїдних протизапальних препаратів або кортикостероїдів (слабка рекомендація; докази низької якості).

V. Яка роль емпіричного лікування при підозрі на інвазивний кандидоз у пацієнтів без нейтропенії у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ)?

Рекомендації

28. Емпіричну антимікотичну терапію слід розглядати у пацієнтів у критичному стані з факторами ризику інвазивного кандидозу і відсутністю інших відомих причин лихоманки, а також вона повинна ґрунтуватися на клінічній оцінці факторів ризику, сурогатних маркерах інвазивного кандидозу та/або даних культурального дослідження з нестерильних ділянок (сильна рекомендація; докази середньої якості). Емпіричну антимікотичну терапію слід розпочинати якомога швидше у пацієнтів, у яких є вищевказані фактори ризику та клінічні ознаки септичного шоку (сильна рекомендація; докази середньої якості).
29. Кращими для емпіричної терапії при підозрі на кандидоз у пацієнтів без нейтропенії у відділенні інтенсивної терапії є ехінокандини (каспофунгін: навантажувальна доза 70 мг, потім по 50 мг на добу, мікафунгін: по 100 мг на добу, анідулафунгін: навантажувальна доза 200 мг, потім по 100 мг на добу) (сильна рекомендація; докази середньої якості).
30. Флуконазол, навантажувальна доза 800 мг (12 мг/кг), потім по 400 мг (6 мг/кг) на добу, є прийнятною альтернативою для пацієнтів, які останнім часом не отримували препарати з групи азолів і не колонізовані резистентними до азолів видами Candida. (сильна рекомендація; докази середньої якості).
31. Ліпідна форма AmB, 3-5 мг/кг на добу, є альтернативою, якщо існує непереносимість інших антимікотичних препаратів (сильна рекомендація; докази низької якості).
32. Рекомендована тривалість емпіричної терапії при підозрі на інвазивний кандидоз у тих пацієнтів, у яких спостерігається поліпшення, становить 2 тижні, так само, як і при лікуванні задокументованої кандидемії (слабка рекомендація; докази низької якості).
33. Для пацієнтів, у яких немає клінічної відповіді після 4-5 днів емпіричної антимікотичної терапії та які не мають додаткових ознак інвазивного кандидозу після початку емпіричної терапії або мають негативні результати некультуральних діагностичних досліджень з високою прогностичною цінністю негативного результату, слід розглянути можливість припинення антимікотичної терапії (сильна рекомендація; докази низької якості).

VI. Чи слід виконувати профілактичні заходи для запобігання інвазивному кандидозу у відділенні інтенсивної терапії?

Рекомендації

34. Флуконазол, навантажувальна доза 800 мг (12 мг/кг), потім по 400 мг (6 мг/кг) на добу, можна використовувати у пацієнтів у ВІТ із високим ризиком та високою частотою (> 5 %) інвазивного кандидозу (слабка рекомендація; докази середньої якості).
35. Альтернативою є призначення ехінокандинів (каспофунгін: навантажувальна доза 70 мг, потім по 50 мг на добу; анідулафунгін: навантажувальна доза 200 мг і потім по 100 мг на добу; або мікафунгін: по 100 мг на добу) (слабка рекомендація; докази середньої якості).
36. Може бути розглянута можливість щоденного протирання шкірних покривів пацієнтів у ВІТ серветками, просоченими хлоргексидином, який, як було показано, знижує частоту інфекцій кровотоку, включаючи кандидемію (слабка рекомендація; докази середньої якості).

VII. Які існують підходи до лікування неонатального кандидозу, включаючи інфекцію центральної нервової системи?

Які існують підходи до лікування інвазивного кандидозу та кандидемії?

Рекомендації

37. AmB дезоксихолат, 1 мг/кг на добу, рекомендується для новонароджених із дисемінованим кандидозом (сильна рекомендація; докази середньої якості).
38. Флуконазол, 12 мг/кг внутрішньовенно або перорально на добу, є розумною альтернативою для пацієнтів, які не отримували флуконазол як профілактику (наполеглива рекомендація; докази середньої якості).
39. Ліпідна форма AmB, 3-5 мг/кг на добу, є альтернативою, але її слід використовувати з обережністю, особливо за наявності ураження сечовивідних шляхів (слабка рекомендація; докази низької якості).
40. Ехінокандини слід застосовувати з обережністю і, як правило, обмежувати їхнє застосування лише у разі життєзагрозливих ситуацій або ситуацій, коли резистентність чи токсичність перешкоджають застосуванню AmB дезоксихолату чи флуконазолу (слабка рекомендація; докази низької якості).
41. Для новонароджених, у яких з крові та/або сечі виділено культури видів Candida, рекомендується люмбальна пункція та ретельна ретиноскопія (сильна рекомендація; докази низької якості).
42. Якщо посіви крові стійко позитивні на види Candida, то повинна бути проведена комп’ютерна томографічна або ультразвукова візуалізація сечостатевого тракту, печінки та селезінки (наполеглива рекомендація; докази низької якості).
43. Настійно рекомендується видалення ЦВК (сильна рекомендація; докази середньої якості).
44. Рекомендована тривалість терапії при кандидемії без явних дисемінованих ускладнень становить 2 тижні після задокументованої елімінації видів Candida з крові та припинення симптомів, притаманних кандидемії (сильна рекомендація; докази низької якості).

Які існують підходи до лікування інфекцій центральної нервової системи у новонароджених?

Рекомендації

45. Для початкового лікування рекомендується AmB дезоксихолат 1 мг/кг на добу внутрішньовенно (сильна рекомендація; докази низької якості).
46. Альтернативним режимом є ліпосомальний AmB 5 мг/кг на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).
47. Додавання флуцитозину, 25 мг/кг 4 рази на добу, можна розглядати як резервну терапію у пацієнтів, у яких не було клінічної відповіді на початкову терапію AmB, але часто виникали побічні ефекти (слабка рекомендація; докази низької якості).
48. Для переходу на препарат із вужчим спектром, для ізолятів, чутливих до флуконазолу, рекомендується флуконазол, 12 мг/кг на добу, після того, як пацієнт відповів на стартову терапію (сильна рекомендація; докази низької якості).
49. Терапія повинна тривати доти, доки всі ознаки, симптоми, зміни спинномозкової рідини та рентгенологічні порушення, якщо вони присутні, не будуть усунені (сильна рекомендація; докази низької якості).
50. Інфіковані пристрої в центральній нервовій системі (ЦНС), включно з вентрикулостомічними шунтувальними системами та шунтами, мають бути видалені, якщо це можливо (сильна рекомендація; докази низької якості).

Які рекомендації щодо профілактики у відділенні інтенсивної терапії новонароджених?

Рекомендації

51. У відділеннях неонатології з високим рівнем (> 10%) інвазивного кандидозу показана внутрішньовенна або пероральна профілактика флуконазолом, 3-6 мг/кг двічі на тиждень протягом 6 тижнів, у новонароджених з масою тіла при народженні < 1000 г (сильна рекомендація; високий доказ якості).
52. Пероральний ністатин, 100 000 одиниць 3 рази на добу протягом 6 тижнів, є альтернативою флуконазолу у новонароджених з масою тіла при народженні < 1500 г у ситуаціях, коли резистентність або недоступність перешкоджають використанню флуконазолу (слабка рекомендація; докази середньої якості).
53. Пероральний бичачий лактоферин (100 мг/день) може бути ефективним у новонароджених < 1500 г, але наразі недоступний у лікарнях США (слабка рекомендація; докази середньої якості).

VIII. Підходи до лікування внутрішньочеревного кандидозу?

Рекомендації

54. Емпіричну антимікотичну терапію слід розглянути для пацієнтів із клінічними ознаками абдомінальної інфекції та значними факторами ризику розвитку кандидозу, включно з нещодавніми абдомінальними оперативними втручаннями, неспроможністю анастомозу або панкреонекрозом (сильна рекомендація; докази середньої якості).
55. Лікування внутрішньочеревного кандидозу повинно включати контроль джерела з відповідним дренуванням та/або санацією (сильна рекомендація; докази середньої якості).
56. Вибір антимікотичної терапії такий самий, як і при лікуванні кандидемії або емпіричної терапії у пацієнтів з/без нейтропенії у відділенні інтенсивної терапії (див. Розділи I і V) (сильна рекомендація; докази середньої якості).
57. Тривалість терапії повинна визначатися адекватністю санації джерела та клінічною відповіддю (сильна рекомендація; докази низької якості).

IX. Чи потрібна антимікотична терапія для елімінації видів Candida з дихальних шляхів?

Рекомендація

58. Ріст Candida під час посіву дихальних секретів зазвичай вказує на колонізацію і рідко потребує антимікотичної терапії (сильна рекомендація; докази середньої якості).

X. Які підходи до лікування внутрішньосудинних інфекцій, спричинених грибами Candida, включно з ендокардитом та інфекціями імплантованих серцевих пристроїв?

Які підходи до лікування кандидозного ендокардиту?

Рекомендації

59. У разі ендокардиту нативних клапанів: ліпідний препарат AmB, 3-5 мг/кг на добу, з або без флуцитозину, 25 мг/кг 4 рази на добу, АБО високі дози ехінокандину (каспофунгін 150 мг на добу, мікафунгін 150 мг на добу або анідулафунгін 200 мг на добу) рекомендують для стартової терапії (сильна рекомендація; докази низької якості).
60. Деескалаційна терапія з переходом на флуконазол, 400-800 мг (6-12 мг/кг) на добу, рекомендується для пацієнтів, у кого було виділено чутливі до флуконазолу ізоляти Candida, досягнуто клінічної стабілізації та елімінації грибів Candida з кровотоку (сильна рекомендація; докази низької якості).
61. Пероральний вориконазол, по 200-300 мг (3-4 мг/кг) двічі на добу, або таблетки позаконазолу, 300 мг на добу, можуть бути використані як деескалаційна терапія для ізолятів, які чутливі до цих препаратів, але не чутливі до флуконазолу (слабка рекомендація; докази дуже низької якості).
62. Рекомендується заміна клапана; лікування повинно тривати щонайменше 6 тижнів після операції та більш тривалий час у пацієнтів із паравальвулярними абсцесами та іншими ускладненнями (сильна рекомендація; докази низької якості).
63. Для пацієнтів, яким не може бути виконана заміна клапана, рекомендується тривала супресивна терапія флуконазолом, 400-800 мг (6-12 мг/кг) на добу, якщо ізолят чутливий до нього (сильна рекомендація; докази низької якості).
64. Для ендокардиту протезованого клапана рекомендуються ті самі режими застосування антимікотичних препаратів, які рекомендовані для ендокардиту нативних клапанів (сильна рекомендація; докази низької якості). Для запобігання рецидивам рекомендується тривала супресивна антимікотична терапія флуконазолом, по 400-800 мг (6-12 мг/кг) на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).

Які підходи до лікування кандидозної інфекції імплантованих серцевих пристроїв?

Рекомендації

65. Для інфекцій кардіостимуляторів та імплантованих серцевих дефібриляторів слід видалити весь пристрій (сильна рекомендація; докази середньої якості).
66. Антимікотична терапія така ж, як і рекомендована для ендокардиту нативних клапанів (сильна рекомендація; докази низької якості).
67. Для інфекцій, обмежених кишенями генератора, рекомендується 4 тижні антимікотичної терапії після видалення пристрою (сильна рекомендація; докази низької якості).
68. Для інфекцій, пов’язаних із дротами, рекомендується мінімум 6 тижнів антимікотичної терапії після видалення дроту (сильна рекомендація; докази низької якості).
69. Для імплантованих пристроїв (насосів) допоміжного кровообігу, які не можуть бути видалені, антимікотичний режим такий самий, як рекомендований для ендокардиту нативного клапана (сильна рекомендація; докази низької якості). Хронічна супресивна терапія флуконазолом, якщо ізолят чутливий, доти, доки пристрій залишається на місці (сильна рекомендація; докази низької якості).

Які підходи до лікування кандидозного гнійного тромбофлебіту?

Рекомендації

70. Рекомендується зняття катетера, розріз і дренаж або резекція вени, якщо це можливо (сильна рекомендація; докази низької якості).
71. Ліпідний препарат AmB, 3-5 мг/кг на добу, АБО флуконазол, 400-800 мг (6-12 мг/кг) на добу, АБО ехінокандин (каспофунгін 150 мг на добу, мікафунгін 150 мг на добу або анідулафунгін 200 мг на добу) рекомендується протягом щонайменше 2 тижнів після елімінації кандидемії (якщо вона наявна) (сильна рекомендація; докази низької якості).
72. Терапію з переходом на препарат вужчого спектра флуконазол, 400-800 мг (6-12 мг/кг) на добу, слід розглядати для тих пацієнтів, які першочергово відповіли на терапію AmB або ехінокандином, клінічно стабільні та мають чутливий до флуконазолу ізолят (сильна рекомендація; докази низької якості).
73. Розв’язання тромбу (цікавий термін – це може бути і лізис тромбу, і реканалізація) може бути використано як аргумент для припинення антимікотичної терапії, якщо клінічні та культуральні дані є підтримуючими (сильна рекомендація; докази низької якості).

XI. Які підходи при лікуванні остеоартикулярних інфекцій, спричинених грибами Candida?

Як лікувати кандидозний остеомієліт?

Рекомендації

74. Флуконазол, 400 мг (6 мг/кг) на добу, протягом 6-12 місяців АБО ехінокандин (каспофунгін 50-70 мг на добу, мікафунгін 100 мг на добу або анідулафунгін 100 мг на добу) протягом щонайменше 2 тижнів, з подальшою терапією флуконазолом 400 мг (6 мг/кг) на добу протягом 6-12 місяців (сильна рекомендація; докази низької якості).
75. Ліпідний препарат AmB, 3-5 мг/кг на добу, протягом щонайменше 2 тижнів, після якої слідує флуконазол, 400 мг (6 мг/кг) на добу, протягом 6-12 місяців, є менш привабливою альтернативою (слабка рекомендація; докази середньої якості).
76. У деяких випадках рекомендується хірургічна санація (сильна рекомендація; докази низької якості).

Які підходи до лікування кандидозного септичного артриту?

77. Флуконазол, 400 мг (6 мг/кг) на добу, протягом 6 тижнів АБО ехінокандин (каспофунгін 50-70 мг на добу, мікафунгін 100 мг на добу або анідулафунгін 100 мг на добу) протягом 2 тижнів, потім флуконазол, 400 мг (6 мг/кг) щоденно, протягом щонайменше 4 тижнів (сильна рекомендація; докази низької якості).
78. Ліпідний препарат AmB, 3-5 мг/кг на добу протягом 2 тижнів, після якого призначають флуконазол, 400 мг (6 мг/кг) на добу протягом щонайменше 4 тижнів, є менш привабливою альтернативою (слабка рекомендація; докази низької якості).
79. Хірургічне дренування показане у всіх випадках септичного артриту (сильна рекомендація; докази середньої якості).
80. При септичному артриті із залученням протеза суглоба рекомендується видалення пристрою (сильна рекомендація; докази середньої якості).
81. Якщо протез не може бути видалений, рекомендується хронічна супресивна терапія флуконазолом, 400 мг (6 мг/кг) на добу, за умови чутливості виділеного у хворого ізоляту (сильна рекомендація; докази низької якості).

XII. Які підходи до лікування кандидозного ендофтальміту?

Який загальний підхід до кандидозного ендофтальміту?

Рекомендації

82. Усі пацієнти з кандидемією повинні пройти детальне обстеження очного дна з широкою зіницею, переважно проведене офтальмологом, протягом першого тижня терапії у пацієнтів без нейтропенії, щоб встановити наявність ендофтальміту (сильна рекомендація; докази низької якості). Для пацієнтів з нейтропенією рекомендується відкласти дослідження до відновлення рівня нейтрофілів (сильна рекомендація; докази низької якості).
83. Розмах ураження ока інфекцією (хоріоретиніт з ураженням жовтої плями або без нього і з вітритом або без нього) повинен визначати офтальмолог (сильна рекомендація; докази низької якості).
84. Рішення щодо антимікотичного лікування та хірургічного втручання мають ухвалюватися спільно офтальмологом та лікарем-спеціалістом з раціонального застосування антимікробних препаратів (сильна рекомендація; докази низької якості).

Як лікувати кандидозний хоріоретиніт без вітриту?

Рекомендації

85. Для ізолятів, чутливих до флуконазолу/вориконазолу, застосовують флуконазол, навантажувальна доза 800 мг (12 мг/кг), потім 400-800 мг (6-12 мг/кг) щоденно АБО вориконазол, навантажувальна доза 400 мг (6 мг/кг) (2 кг) внутрішньовенно двічі на добу дві дози, потім рекомендується 300 мг (4 мг/кг) внутрішньовенно або перорально двічі на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).
86. Для ізолятів, стійких до флуконазолу/вориконазолу, рекомендується ліпосомальний AmB, 3-5 мг/кг внутрішньовенно щодня, з або без перорального прийому флуцитозину, 25 мг/кг 4 рази на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).
87. При ураженні жовтої плями призначають антимікотики, як зазначено вище, ПЛЮС ін’єкції в склоподібне тіло (інтравітреальні ін’єкції) або дезоксихолат AmB, 5-10 мкг/0,1 мл стерильної води, або вориконазол, 100 мкг/0,1 мл стерильної води чи фізіологічного розчину, для швидкого досягнення високого ступеня антимікотичної активності (сильна рекомендація; докази низької якості).
88. Тривалість лікування має становити щонайменше 4-6 тижнів, а остаточна тривалість залежить від вирішення уражень, що визначається повторними офтальмологічними обстеженнями (сильна рекомендація; докази низької якості).

Яке лікування кандидозного хоріоретиніту з вітритом?

Рекомендації

89. Антимікотична терапія, як докладно описано вище для хоріоретиніту без вітриту, ПЛЮС інтравітреальні ін’єкції амфотерицину B дезоксихолату, 5-10 мкг/0,1 мл стерильної води, або вориконазолу, 100 мкг/0,1 мл стерильної води або фізіологічного розчину (наполегливо рекомендується; докази низької якості).
90. Слід розглянути можливість вітректомії, щоб зменшити мікробне навантаження і забезпечити можливість видалення мікозних абсцесів, які недоступні системним антимікотичним препаратам (сильна рекомендація; докази низької якості).
91. Тривалість лікування має становити щонайменше 4-6 тижнів, а остаточна тривалість залежить від вирішення уражень, що визначається повторними офтальмологічними обстеженнями (сильна рекомендація; докази низької якості).

XIII. Підходи до лікування кандидозу центральної нервової системи?

Рекомендації

92. На першому етапі лікування рекомендується ліпосомальний AmB, 5 мг/кг на добу, з або без прийому флуцитозину внутрішньо, 25 мг/кг 4 рази на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).
93. Для деескалаційної терапії після того, як пацієнт відповів на перший етап лікування, рекомендується флуконазол, 400-800 мг (6-12 мг/кг) на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).
94. Терапія повинна тривати доти, доки всі ознаки і симптоми, а також зміни в СМР і порушення рентгенологічної картини не будуть усунені (сильна рекомендація; докази низької якості).
95. Контаміновані ЦНС-пристрої, включно з вентрикулостомічними шунтувальними системами, шунтами, стимуляторами, реконструктивними протезами та біополімерними пластинами для доставки хіміотерапевтичних засобів, слід, якщо це можливо, вилучати (сильна рекомендація; докази низької якості).
96. Для пацієнтів, у яких вентрикулярний пристрій не може бути вилучений, дезоксихолат AmB можна вводити через пристрій у шлуночок у дозуванні від 0,01 мг до 0,5 мг у 2 мл 5% водного розчину декстрози (слабка рекомендація; докази низької якості).

XIV. Які підходи до лікування інфекцій сечових шляхів, спричинених видами Candida?

Яке лікування безсимптомної кандидурії?

Рекомендації

97. По можливості рекомендується усувати сприятливі фактори, такі як постійні сечові катетери (сильна рекомендація; докази низької якості).
98. Лікування антимікотичними препаратами НЕ рекомендується, якщо пацієнт не належить до групи з високим ризиком дисемінації; до пацієнтів з високим ризиком відносяться пацієнти з нейтропенією, новонароджені з дуже низькою масою тіла при народженні (< 1500 г) і пацієнти, яким будуть проводити урологічні маніпуляції (сильна рекомендація; докази низької якості).
99. Пацієнти з нейтропенією та новонароджені з дуже низькою масою тіла при народженні повинні лікуватися так, як рекомендовано при кандидемії (див. розділи ІІІ та VII) (сильна рекомендація; докази низької якості).
100. Пацієнти, які підлягають урологічним процедурам, повинні отримувати лікування пероральним флуконазолом, 400 мг (6 мг/кг) на добу, або дезоксихолатом AmB, 0,3-0,6 мг/кг на добу, протягом кількох днів до і після процедури (сильна рекомендація; докази низької якості).

Як лікувати симптомний кандидозний цистит?

Рекомендації

101. Для чутливих до флуконазолу грибів Candida рекомендується пероральний флуконазол, 200 мг (3 мг/кг) щодня протягом 2 тижнів (сильна рекомендація; докази середньої якості).
102. При стійких до флуконазолу C. glabrata, рекомендується дезоксихолат AmB, 0,3-0,6 мг/кг на добу протягом 1-7 днів АБО пероральне приймання флуцитозину, 25 мг/кг 4 рази на добу протягом 7-10 днів (сильна рекомендація; докази низької якості).
103. У разі виділення C. krusei рекомендується дезоксихолат AmB, 0,3-0,6 мг/кг на добу, протягом 1-7 днів (сильна рекомендація; докази низької якості).
104. Наполегливо рекомендується зняття постійного сечового катетера, якщо це можливо (сильна рекомендація; докази низької якості).
105. Іригація сечового міхура дезоксихолатом AmB, 50 мг/л стерильної води щоденно протягом 5 днів, може бути використана для лікування кандидозного циститу, спричиненого стійкими до флуконазолу видами, такими як C. glabrata і C. krusei (слабка рекомендація; докази низької якості).

Як лікувати симптомний висхідний кандидозний пієлонефрит?

Рекомендації

106. Для чутливих до флуконазолу грибів Candida рекомендується пероральний прийом флуконазолу по 200-400 мг (3-6 мг/кг) на добу протягом 2 тижнів (сильна рекомендація; докази низької якості).
107. Для стійких до флуконазолу C. glabrata рекомендується дезоксихолат AmB, 0,3-0,6 мг/кг на добу впродовж 1-7 днів з або без перорального прийому флуцитозину, 25 мг/кг 4 рази на добу (сильна рекомендація; докази низької якості).
108. Для стійких до флуконазолу C. glabrata можна розглянути можливість монотерапії пероральним флуцитозином по 25 мг/кг 4 рази на добу протягом 2 тижнів (слабка рекомендація; докази низької якості).
109. Для C. krusei рекомендується дезоксихолат AmB по 0,3-0,6 мг/кг на добу протягом 1-7 днів (сильна рекомендація; докази низької якості).
110. Наполегливо рекомендується усунути обструкцію сечовивідних шляхів (сильна рекомендація; докази низької якості).
111. Для пацієнтів, у яких є нефростомічні трубки або стенти, необхідно розглянути, якщо це можливо, їх зняття або заміну (слабка рекомендація; докази низької якості).

Як лікувати інфекцію сечовивідних шляхів Candida, пов’язану з грибними кулями?

Рекомендації

112. У дорослих наполегливо рекомендується хірургічне втручання (сильна рекомендація; докази низької якості).
113. Рекомендується антимікотичне лікування циститу або пієлонефриту, як зазначено вище (сильна рекомендація; докази низької якості).
114. Рекомендується промивання через нефростомічні трубки, якщо такі є, дезоксихолатом AmB, 25-50 мг у 200-500 мл стерильної води (сильна рекомендація; докази низької якості).

XV. Які підходи до лікування кандидозного вульвовагініту?

Рекомендації

115. Для лікування неускладненого кандидозного вульвовагініту рекомендуються місцеві антимікотичні засоби, жоден з яких не має переваги один над одним (сильна рекомендація; докази високої якості).
116. Як альтернативу для лікування неускладненого кандидозного вульвовагініту рекомендується одноразова пероральна доза флуконазолу в дозі 150 мг (сильна рекомендація; докази високої якості).
117. При тяжкому гострому кандидозному вульвовагініті рекомендується флуконазол по 150 мг, прийом кожні 72 години, загалом 2 або 3 дози (сильна рекомендація; докази високої якості).
118. У разі кандидозного вульвовагініту, спричиненого C. glabrata, який не реагує на пероральні азоли, альтернативою є місцева інтравагінальна борна кислота, яка вводиться в желатиновій капсулі по 600 мг на добу протягом 14 днів (сильна рекомендація; докази низької якості).
119. Іншим альтернативним агентом для кандидозного вульвовагініту, спричиненого C. glabrata, є інтравагінальні супозиторії ністатину, 100 000 одиниць на добу протягом 14 днів (сильна рекомендація; докази низької якості).
120. Третій спосіб лікування кандидозного вульвовагініту, спричиненого C. glabrata, – місцевий крем із 17% флуцитозином окремо або в комбінації з 3% кремом AmB, який застосовують щоденно протягом 14 днів (слабка рекомендація; докази низької якості).
121. Для рецидивуючого кандидозного вульвовагініту рекомендується 10-14 днів індукційної терапії місцевим препаратом або пероральним флуконазолом, а потім флуконазолом по 150 мг на тиждень протягом 6 місяців (сильна рекомендація; докази високої якості).

XVI. Які підходи до лікування кандидозу ротоглотки?

Рекомендації

122. При легкому ступені захворювання рекомендується застосовувати пастилки для розсмоктування, які містять по 10 мг клотримазолу 5 разів на добу, АБО міконазол слизовоадгезивні букальні таблетки по 50 мг, які прикріплюють на поверхні слизової оболонки в собачій ямці один раз на добу протягом 7-14 днів (сильна рекомендація; докази високої якості).
123. Альтернативними засобами при легкому ступені захворювання є: суспензія ністатину (100 000 Од/мл) 4-6 мл 4 рази на добу, АБО 1-2 пастилки ністатину для розсмоктування (200 000 ОД кожна) 4 рази на добу протягом 7-14 днів (сильна рекомендація; докази помірної якості).
124. При захворюванні середнього та тяжкого ступеня рекомендується пероральний прийом флуконазолу по 100-200 мг на добу протягом 7-14 днів (сильна рекомендація; докази високої якості).
125. Для флуконазол-рефрактерного випадку захворювання рекомендується використовувати розчин ітраконазолу, по 200 мг один раз на добу, або суспензію позаконазолу, по 400 мг двічі на добу протягом 3 днів, а потім по 400 мг на добу аж до 28 днів (сильна рекомендація; докази середньої якості). (ітраконазол — пероральна форма)
126. Альтернативними препаратами для флуконазол-рефрактерного випадку захворювання є: вориконазол, по 200 мг двічі на добу, або пероральна суспензія дезоксихолату AmB 100 мг/мл 4 рази на добу (сильна рекомендація; докази середньої якості).
127. Іншими альтернативами для рефрактерних випадків захворювання є: внутрішньовенний ехінокандин (каспофунгін: навантажувальна доза 70 мг, потім 50 мг на добу; мікафунгін: 100 мг щоденно; або анідулафунгін: навантажувальна доза 200 мг, потім 100 мг на добу) АБО внутрішньовенний дезоксихолат AmB, 0,3 мг/кг на добу (слабка рекомендація; докази середньої якості).
128. Хронічна супресивна терапія зазвичай не потрібна. За необхідності, для пацієнтів із рецидивуючою інфекцією, рекомендується флуконазол по 100 мг 3 рази на тиждень (сильна рекомендація; докази високої якості).
129. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів настійно рекомендується антиретровірусна терапія для зниження частоти рецидивуючих інфекцій (сильна рекомендація; докази високої якості).
130. У разі кандидозу, пов’язаного з протезами, рекомендується дезінфекція протеза на додаток до антимікотичної терапії (сильна рекомендація; докази середньої якості).

XVII. Які підходи до лікування кандидозу стравоходу?

Рекомендації

131. Завжди застосовується системна антимікотична терапія. Перед проведенням ендоскопічного обстеження доцільно з діагностичною метою оцінити ефективність антимікотичної терапії (сильна рекомендація; високоякісні дані).
132. Рекомендується флуконазол перорально, 200-400 мг (3-6 мг/кг) на добу, протягом 14-21 дня (наполеглива рекомендація; докази високої якості).
133. Для пацієнтів, які не переносять пероральну терапію, флуконазол внутрішньовенно, 400 мг (6 мг/кг) на добу, АБО ехінокандин (мікафунгін, 150 мг на добу, каспофунгін, навантажувальна доза 70 мг, потім 50 мг на добу або анідулафунгін, 200 мг на добу) (сильна рекомендація; докази високої якості).
134. Менш кращою альтернативою для тих, хто не може переносити пероральну терапію, є дезоксихолат AmB, 0,3-0,7 мг/кг на добу (сильна рекомендація; докази середньої якості).
135. Як тільки пацієнт зможе переносити пероральний прийом, слід розглянути деескалацію до пероральної терапії флуконазолом по 200-400 мг (3-6 мг/кг) на добу (сильна рекомендація; докази середньої якості).
136. При флуконазол-рефрактерному випадку захворювання рекомендується використовувати розчин ітраконазолу, 200 мг на добу, або вориконазол, по 200 мг (3 мг/кг) двічі на добу, внутрішньовенно або перорально, протягом 14-21 дня (сильна рекомендація; докази високої якості). (ітраконазол — пероральний розчин)
137. Альтернативними препаратами для флуконазол-рефрактерного випадку захворювання є: ехінокандин (мікафунгін: 150 мг на добу; каспофунгін: навантажувальна доза 70 мг, потім 50 мг на добу; або анідулафунгін: 200 мг на добу) протягом 14-21 дня, або дезоксихолат AmB, 0,3- 0,7 мг/кг на добу протягом 21 дня (сильна рекомендація; докази високої якості).
138. Можна розглянути можливість застосування позаконазолу у вигляді суспензії по 400 мг двічі на добу або таблеток із пролонгованим вивільненням по 300 мг один раз на добу у разі флуконазол-рефрактерного випадку захворювання (слабка рекомендація; докази низької якості).
139. Для пацієнтів з рецидивуючим езофагітом рекомендується хронічна супресивна терапія флуконазолом по 100-200 мг 3 рази на тиждень (сильна рекомендація; докази високої якості).
140. Для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією настійно рекомендується антиретровірусна терапія для зниження частоти рецидивуючих інфекцій (сильна рекомендація; докази високої якості).