Продовження теми про пероральні форми антибіотиків в лікуванні пневмоній.
В цьому пості будуть розглянуті особливості прийому пероральних форм цефалоспоринів, які впливають на біодоступність і, як наслідок, на ефективність.
Пероральні форми цефалоспоринів всіх поколінь можна розділити на 2 великі групи згідно їх структури та впливу хімічної структури на всмоктування.
- Препарати, які в лікарському засобі знаходяться в активній формі (цефалексин, цефадроксил, цефпрозил, лоракарбеф, цефіксим, цефдинір, цефтибутен)
- Препарати, які в лікарському засобі знаходяться у вигляді проліків — ефірних сполук (цефуроксим аксетил, цефтерал гексетил, цефетамет півоксил, цефподоксим проксетил, цефдіторен півоксил)
Особливістю другої групи, яка представлена ефірними сполуками є те, що для досягнення оптимального рівня всмоктування в шлунково-кишковому тракті потрібен достатньо низкий рН у шлунку. Низький рН у шлунку полегшує гідроліз ефірного зв’язку естеразами кишечнику в районі ворсинок ентероцитів, вивільнення активного препарату, який потім всмоктується. А для всмоктування цефдіторену необхідна ще й наявність достатньої кількості ліпідів у їжі.
Щодо цефдіторену, то попри його високу антимікробну активність in vitro, його біодоступність навіть у найоптимальніших умовах є вельми низькою. Біодоступність цефдиторену складає 16 % при прийомі із їжею з низьким вмістом жирів, та 25-27 % при прийомі із їжею з високим вмістом жирів (порція 858 ккал, 64 грами жиру 43 грами вуглеводів, 31 грам білків) та 14 % при прийомі натще.
Інакше кажучи, щоб всмокталася запланована виробником кількість препарату і були досягнуті заплановані концентрації та час їх утримання на достатньому рівні, препарати другої групи необхідно приймати разом або після помірної кількості їжі, що підвищує секрецію шлункового соку (а для цефдіторену є ще одна умова — їжа повинна містити певну кількість жирів). Блокатори протонної помпи, антациди, Н2-блокатори, та стани, що підвищують рН у шлунку, погіршують біодоступність пероральних форм цефалоспоринів другої групи. Дослідження з клінічної ефективності цих препаратів проводились з урахуванням такого режиму прийому.
Якщо вищеназвані умови прийому не можуть бути виконані або пацієнт приймає препарати, які підвищують рН у шлунку, бажано не використовувати пероральні форми цефалоспоринів другої групи, і краще або використати препарати першої групи або взагалі не використовувати пероральні форми цефалоспоринів.
Це створює певну проблему у лікуванні пневмоній, загострень ХОЗЛ та пневмоній пероральними формами препаратів.
У деяких хворих з тих чи інших причин феноксиметилпеніцилін та амінопеніциліни не використовують. Найчастіше це повʼязано із наявністю у анамнезі можливої нетяжкої алергії на пеніциліни (але не до всіх бета-лактамів). Препаратами вибору в даному випадку є пероральні форми цефалоспоринів, оскільки з одного боку бета-лактами є базовими препаратами для лікування інфекцій дихальних шляхів, а з іншого боку лише у 10 % пацієнтів з алергією на пеніциліни є алергія на цефалоспорини.
Але треба відмітити, що серед пероральних форм цефалоспоринів досить гарну активність проти пневмококів мають переважно ефірні сполуки — цефподоксим проксетил, цефетамет півоксил, цефдіторен півоксил, і менш активний цефуроксим аксетил. Щодо препаратів першої групи, то лише цефдинір має досить непогану протипневмококову активність, хоч і трохи нижчу, але співставну з вищеназваними препаратами другої групи.
Його можна вибрати, якщо прийнято рішення використати пероральні цефалоспорини для лікування пневмонії чи інфекцій ЛОР-органів, але при цьому неможливо забезпечити низький рН у шлунку для застосування препаратів другої групи. Хоча треба враховувати, що біодоступність цефдиніру досить низька — близько 20-21 % при застосуванні разової дози 300 мг і близько 16 % при застосуванні разової дози 600 мг. На відміну від проліків, вся доза препарату, яка не всмокталася, залишається в кишківнику в активній формі, що потенційно більш шкідливо для мікробіому кишківника.
Автор статті: Дмитро Михайленко, лікар-терапевт із більш ніж 20-річним досвідом застосування протимікробних препаратів та спеціалізацією в області інфекційних хвороб, член BSAC (The British Society for Antimicrobial Chemotherapy), ESCMID (The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).